Objetivo del tratamiento de las fracturas
El objetivo principal del tratamiento es conseguir la máxima recuperación funcional posible del segmento afectado mediante el establecimiento unas condiciones que faciliten los procesos biológicos normales de consolidación en una posición adecuada de los fragmentos de la fractura.
Fases del tratamiento de fracturas óseas
- Tratamiento del dolor
- Reducción
- Contención
- Rehabilitación
Reducción de las fracturas
Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relación anatómicamente deseable lo cual logra una buena función, Acelera la consolidación.
Hay dos grandes formas de reducir una fractura:
Manipulación cerrada.
Se incluye diferentes maniobras manuales o con tracción mecánica sin abrir el foco de fractura. Tiene la ventaja de ser menos agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reducción estable ó una reconstrucción anatómica perfecta.
Mediante control quirúrgico de la fractura
Se accede directamente al foco de fractura con la desventaja de la agresividad y la ventaja de que se permite la reconstrucción anatómica perfecta.
El tratamiento quirúrgico es de elección cuando la restitución anatómica no se consiga con la manipulación. Cuando se prevea es por sus características, irreducible y cuando, por algún otro motivo, es conveniente realizar una osteosíntesis.
Contención
Se refiere a mantener la alineación de los fragmentos de fracturas a su posición anatómica original durante el tiempo que tarde la consolidación.
▪ Inmovilizar una fractura consiste en impedir que los extremos de la fractura se muevan.
▪ Contener una fractura es reducir el movimiento, pero sin impedirlo totalmente
▪ Estabilizar una fractura es impedir que su desplazamiento progrese.
Yesos y similares
Los vendajes y férulas convencionales se elaboran mediante la impregnación de crinolinas con yeso de París. Cuando se sumerge en el agua, el yeso de París se transforma en un yeso sólido, cristalino y liberador de calor. En los últimos años se han comercializado otros materiales para sustituir el yeso de París, la mayoría de ellas son de fibra de vidrio impregnada con resinas de poliuretano y tienen como ventaja que son materiales más duros, ligeros y resistentes al agua. Un yeso bien almohadillado con una adaptación suave y con tres puntos correctos de fijación puede proporcionar una inmovilización satisfactoria.
Los tres puntos de fuerza los produce el manipulador quien moldea el yeso en las porciones proximal y distal de la extremidad (dos de los puntos), y localiza el tercer punto directamente opuesto al vértice del yeso.
Siempre hay que instruir al paciente sobre los síntomas y signos de compresión, indicarle que debe tener levantada la extremidad, cuando esté autorizado a la carga, como debe ejercitar las articulaciones.
Tracción contínua.
Aunque cada vez son menos usadas, las tracciones sirven para mantener la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura.
La tracción puede permitir cierta movilidad articular, dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener la extremidad elevada. Todo esto se consigue aplicando pesas a través de un sistema de poleas, o empleando como peso la misma gravedad Dependiendo de la forma en la que se transmita el peso del hueso.
Tipos de tracciones
▪ Tracción por simple gravedad. Se aplica en los traumatismos del miembro superior a través de un cabestrillo.
▪ Tracción cutánea ó blanda. Se aplica al segmento afectado un vendaje adherente, y se le aplica el peso sobre la venda. Es poco agresivo, proporcionando poca inmovilización, puede ocasionar lesiones cutáneas
▪ Tracción trans-esquelética o dura, proporciona una tracción directa sobre el huso a través de una aguja de Kirschner o clavos de Steinmann transfixiante. Es un método muy agresivo, aunque origina una inmovilización muy estable. Para que la tracción sea eficaz debe existir una contra-tracción, un peso que impida que la tracción arrastre al paciente.
Fijación quirúrgica
Este término agrupa los procedimientos de fijación de la fractura que requiere el abordaje quirúrgico del paciente, aunque no siempre es necesaria la apertura quirúrgica del foco de fractura en sí.
Consideraciones a tomar en cuenta al proponer la fijación quirúrgica de las fracturas
Al abrir un foco de fractura se debe tener en cuenta
▪ Esta maniobra transforma una fractura cerrada en abierta, produce una contaminación bacteriana y reduce el potencial biológico local vascular y tisular para la regeneración ósea
▪ La fijación debe mantener los fragmentos bien alineados, aproximados, y con un grado de movilidad mínimo hasta que el proceso de regeneración y reparación del foco, proporcionen la solidez suficiente.
▪ La apertura del foco de fractura no está nunca justificada si es previsible obtener un resultado igual o mejor para la fractura con procedimientos no quirúrgico. Si el conocimiento, la experiencia y los medios del equipo quirúrgico no permiten asegurar el cumplimiento de los principios ya expuestos.
Indicaciones de la Fijación quirúrgica.
La necesidad de emplear los procedimientos de fijación quirúrgica de una fractura puede derivar de alguno de los siguientes motivos
- Fracaso de la reducción cerrada
- Fracturas en las que la reducción anatómica y la movilización precoz son requisitos imprescindibles.
- Epifisiólisis tipo III y IV de Salter y Harris para evitar alteraciones del crecimiento.
- Lesión vascular asociada.
- Fracturas patológicas.
Principios generales de la Fijación Quirúrgica.
La estabilidad es la base mecánica, y la vascularización la base biológica de la consolidación.
La estabilización rígida es la que impide el movimiento entre los fragmentos cuando el miembro es sometido a carga o actividad muscular.
La estabilización rígida es difícil de obtener y no es imprescindible para la adecuada consolidación.
Modalidad de fijación quirúrgica: Se emplea un elemento de fijación que hace que los fragmentos fractuarios se compriman entre sí.
Cuando la compresión es insuficiente, los micro movimientos del foco conducen a la reabsorción de hueso, con lo que el montaje pierde estabilidad. La compresión Inter fragmentaria puede ser estática, dinámica o mixta.
Compresión estática;
se comprime el foco en virtud de las características propias del dispositivo de fijación, y sin utilizar las fuerzas ejercidas fisiológicamente sobre el segmento afectado. Se consigue mediante placas o tornillos de tracción.
Compresión dinámica
transforma, debido al diseño y posición del implante, las fuerzas fisiológicas ejercidas sobre el fragmento óseo en el que asienta la fractura en fuerzas de compresión inter fragmentaria. Hay cuatro dispositivos que permiten la aplicación de esta modalidad de fijación quirúrgica: el tirante o banda de tensión, las placas antideslizantes, el tornillo-placa deslizante y el enclavado intramedular no bloqueado o con bloqueo dinámico.
Ferulización intramedular
Consiste en la colocación de uno o varios clavos intramedulares, de longitud algo inferior a la del hueso afectado sin fijarlos en ningún punto a la cortical del mismo. Controlan sólo parcialmente la movilidad del foco, controlan la angulación y el desplazamiento, pero las rotaciones y el deslizamiento sólo son controlados en determinadas condiciones
Fijación en puente
cuando es técnicamente imposible reducir los múltiples fragmentos, lo más apropiado es alinear los extremos del hueso con la mayor estabilidad posible, pero sin actuar en el foco de fractura, se trata de puentearlo.
Hay tres tipos de fijación puente: dos internas (el clavo intramedular bloqueado o acerrojado y la placa puente) y una externa (el fijador externo).
Estos sistemas de fijación en puente se aplican en las fracturas graves, teniendo preferencia los internos para las fracturas cerradas y la fijación externa para las abiertas.
Indicaciones de los fijadores externos
– fracturas abiertas (tipo II y especialmente III)
– fracturas cerradas con lesión grave de partes blandas
– fracturas conminutas epifiso-metafisarias – fracturas inestables de pelvis.
